Сайт клиники в разработке
Уважаемые посетители! Сайт клиники "Форма Краснодар" в разработке. Скоро здесь появится обновленная версия сайта
на Ваши вопросы
Наши специалисты всегда готовы ответить на вопросы, чтобы Вы стали лучшей версией себя
Изменить свой облик - это решительный и смелый поступок. В силу многих причин, порой непросто решиться на обретение нового образа
ответим
Мы с удовольствием
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку персональных данных и политикой конфиденциальности
Информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Общество с ограниченной ответственностью «Форма КРД»
Адрес: 350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Длинная, д. 120.
ОГРН 1242300011029 от 28.02.2024 г. Инспекция ФНС № __ по г. Краснодар, ИНН/КПП 2310236151/231001001
ОГРН 1242300011029 от 28.02.2024 г. Инспекция ФНС № __ по г. Краснодар, ИНН/КПП 2310236151/231001001
Пациент/Заказчик:
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
Номер контактного телефона: +7 (
Адрес электронной почты:
Дата: «____»___________________20___г.
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
Номер контактного телефона: +7 (
Адрес электронной почты:
Дата: «____»___________________20___г.
Я, __________________, дата рождения ______________, зарегистрирован(а) по адресу: ____________________, Паспорт гражданина Российской Федерации серия: ___ номер: _____ дата выдачи: _____ выдан: _____________ код подразделения: _____ (далее - Пациент/Заказчик), настоящим даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в «Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. №390н при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в клинике Исполнителя – ООО «Форма КРД», ИНН 2310236151, находящемуся по адресу: 350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Длинная, д. 120.:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.Медицинский массаж.
14.Лечебная физкультура.
15. Оксигенотерапия.
Медицинским работником ,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Мне разъяснено право на получение информации о состоянии моего здоровья, в том числе право выбора лиц, которым указанная информация может быть разглашена. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
В целях повышения качества медицинского обслуживания даю информированное добровольное согласие на проведение контроля первичной медицинской документации членами врачебной комиссии, заведующими отделений, врачами-экспертами управления контроля качества.
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.Медицинский массаж.
14.Лечебная физкультура.
15. Оксигенотерапия.
Медицинским работником ,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Мне разъяснено право на получение информации о состоянии моего здоровья, в том числе право выбора лиц, которым указанная информация может быть разглашена. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
В целях повышения качества медицинского обслуживания даю информированное добровольное согласие на проведение контроля первичной медицинской документации членами врачебной комиссии, заведующими отделений, врачами-экспертами управления контроля качества.