Информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, __________________, дата рождения ______________, зарегистрирован(а) по адресу: ____________________, Паспорт гражданина Российской Федерации серия: ___ номер: _____ дата выдачи: _____ выдан: _____________ код подразделения: _____ (далее - Пациент/Заказчик), настоящим даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в «Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. №390н при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в клинике Исполнителя – ООО «Форма КРД», ИНН 2310236151, находящемуся по адресу: 350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Длинная, д. 120.:

• 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
  
• 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
  
• 3. Антропометрические исследования.
  
• 4. Термометрия.
  
• 5. Тонометрия.
  
• 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
  
• 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
  
• 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
  
• 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
  
• 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
  
• 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
  
• 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
  
• 13. Медицинский массаж.
  
• 14. Лечебная физкультура.
  
• 15. Оксигенотерапия.

Медицинским работником, (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Мне разъяснено право на получение информации о состоянии моего здоровья, в том числе право выбора лиц, которым указанная информация может быть разглашена. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)В целях повышения качества медицинского обслуживания даю информированное добровольное согласие на проведение контроля первичной медицинской документации членами врачебной комиссии, заведующими отделений, врачами-экспертами управления контроля качества.