Согласие на обработку персональных данных и видеосъемку

Я, __________________, дата рождения ______________, зарегистрирован(а) по адресу: ____________________, паспорт серии: ___ № _____, выдан: _____________, код подразделения: _____ (далее - Пациент/Заказчик) в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе настоящим даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных Пациента Обществом с ограниченной ответственностью «Форма КРД», ИНН 2310236151, находящемуся по адресу: 350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Длинная, д. 120, оф.207 (далее — Оператор).

Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских и иных услуг, а также медицинскими учреждениями - соисполнителями при оказании услуг путем осуществления прямых контактов с потенциальным потребителем с помощью средств связи (по электронному адресу (e-mail), смс (sms-сообщения), телефону).

В соответствии со ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку Оператором следующих моих персональных данных Пациента/Заказчика: Ф.И.О., паспортные данные, адрес места регистрации, пол и дата рождения, профессия, наличие вредных факторов, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, почтовый адрес, номер телефона/факса, адрес электронной почты. Оператор вправе производить обработку указанных персональных данных в целях исполнения настоящего Договора, в том числе, выполнения информационно-справочного обслуживания Пациента/Заказчика.

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: 1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих лиц; 2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе); 3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами; 5) передача по защищенным каналам связи (на машинных носителях) Оператора с целью обеспечения оплаты и учета медицинских услуг, оказанных Пациенту Оператором, в том числе привлеченным медицинским специалистам для обеспечения работы врачебной комиссии и системы внутреннего контроля качества; 6) блокирование; 7) уничтожение. Кроме того, Заказчик выражает согласие в соответствии с указанными условиями на передачу в рамках исполнения настоящего Договора Исполнителем третьим лицам сведений, указанных в ст. 53 Федерального закона от 07.07.2003 г. № 126-ФЗ «О связи».

Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты — зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной).

Оператор также вправе обрабатывать персональные данные Пациента посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Я подтверждаю, что ознакомлен со следующими своими правами: 1) на получение сведений об Операторе, о месте его нахождения, о наличии у Оператора персональных данных, относящихся к моим персональным данным и персональным данным Пациента, а также на ознакомление с такими персональными данными; 2) требовать от Оператора уточнения персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав и прав Пациента; 3) на получение при обращении к Оператору с запросом информации, касающейся обработки персональных данных своих и Пациента.

Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e-mail, sms, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к обрабатываемым персональным данным при личном обращении к Оператору на основании письменного запроса.

Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Меня в доступной форме проинформировали о том, что в Клинике в целях контроля качества оказываемой медицинской помощи, безопасности пациентов и персонала, документации медицинских вмешательств, а также для внутреннего обучения медицинских специалистов осуществляется видеозапись и видеонаблюдение. Видеозапись без видеонаблюдения осуществляется в следующих функциональных зонах и помещениях: · Все смотровые кабинеты амбулаторного отделения; · Процедурный и перевязочный кабинеты амбулаторного отделения; · Палаты стационара (кроме санузлов); · Операционный блок (предоперационная, операционные). Мне разъяснено, что: 1. Видеозапись в указанных помещениях ведется в дополнение к системе круглосуточного видеонаблюдения, установленной для обеспечения общей безопасности на территории Клиники. 2. Полученные видеоматериалы являются конфиденциальной информацией, содержащей мои персональные данные, и их обработка осуществляется в строгом соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных». 3. Видеоматериалы хранятся в зашифрованном виде на защищенных серверах Клиники в течение срока, установленного внутренними регламентами. 4. Видеоматериалы не подлежат передаче третьим лицам и используются исключительно для внутренних целей Клиники, указанных выше. 5. Доступ к видеоматериалам имеют строго определенные должностные лица (Главный врач, Ответственный по безопасности) на основании приказа по Клинике. Я подтверждаю, что получил(а) данную информацию, понял(а) ее и даю свое согласие на осуществление видеозаписи в указанных выше зонах и на обработку моих персональных данных, получаемых в результате такой видеозаписи, на указанных выше условиях.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора оказания медицинских услуг, заключенного с Оператором, а по его истечении – в течение срока, установленного законодательством РФ.